Modèle de compte-rendu d’hospitalisation pour le court séjour gériatrique - Proposition

AUTEUR

Dr Maeker Éric. Gériatre, Psychogériatre.

VERSION

Date de première rédaction : 15/06/2003
Date de réévaluation : 16 Août 2023
Date de validation : Août 2023
Version : #20

Catégorie : Dossier médical, Hospitalisation, Compte-rendu
Objet : Modèle de compte-rendu d’hospitalisation pour CSG

HISTORIQUE

Date	Nature des modifications
16/08/2023	Ajouts aspects éthiques dans l'évolution dans le service (pour noter les réflexion palliatives par exemple)
10/07/2021	Ajouts entourage familial dans MDV
07/07/2021	Quelques ajouts Mise à jour des modèles WORD et PDF
12/02/2021	Ajout du statut vaccinal et mention COVID-19 dans les ATCD
12/09/2020	Détail du Mode de vie Simplification du code HTML pour faciliter l’importation dans les logiciels médicaux Typos
18/07/2020	Quelques notes explicatives supplémentaires
20/06/2020	Quelques notes explicatives
15/06/2020	Première mise à disposition sans restriction
de 2003 à 2020	Nombreuses mises à jour successives
02/12/2003	Première mise à disposition (page restreinte)

1 OBJET

Le présent document présente un modèle de compte-rendu d’hospitalisation (CRH). Il peut être utilisé librement et est diffusé sans copyright particulier. Il est possible de mettre en avant certaines informations en utilisant une police en gras (à utiliser avec parcimonie). Certaines parties sont optionnelles et peuvent être retirées selon les habitudes du service.

Afin d’accélérer considérablement la rédaction de ce document, le bilan médical d’entrée sera réalisé avec ce modèle jusqu’à la partie “Synthèse du bilan gériatrique initial” voire la partie “Projet thérapeutique individuel”. La rédaction du CRH s’attachera à corriger les différentes dates (rédaction, sortie…) et à compléter les parties “Évolution dans le service” et les suivantes.

2 DOCUMENTS

Bilan médical d’entrée en hospitalisation
Version WORD - Version de Juillet 2021
Version PDF - Version de Juillet 2021

Compte-rendu d’hospitalisation
Version WORD - Version de Juillet 2021
Version PDF - Version de Juillet 2021
Ci-dessous, version HTML (vous pouvez l’imprimer directement avec Ctrl+P)

Voir aussi Lien

Modèle de courrier de sortie d’hospitalisation d’unité gériatrique aiguë

Modèle proposé par :

Dr Maeker Éric

Version :

Juillet 2021

Adresse du document :

https://maeker.fr/protocoles/free/crh_csg

Rédacteur(s) : xx
Date de rédaction : xx
Mode de transmission du CRH : [ ] Voie postale - [ ] Courriel crypté - [ ] fax

IDENTITÉ ET RÉFÉRENTS MÉDICAUX

Titre NOM USAGE - NOM NAISSANCE PRÉNOM né(e) le DDN

Médecin traitant et médecins correspondants :
- DR XXXX (MT)
- Dr YYYY (Spé)
- …

Pharmacie habituelle : Nom, lieu, tél

Contacts :
- Personne de confiance : Nom - Lien - Tél
- Personne référente : Nom - Lien - Tél
- Personne ressource : Nom - Lien - Tél
- Représentant légal : Curateur / Tuteur - Nom - Tél

Directives anticipées :
- Noter :
  - Aucun écrit disponible
  - ou détailler les directives anticipées

ANTÉCÉDENTS

Note : attention, ici tous les éléments doivent être vérifiés. Si cette vérification n’est pas possible, débuter l’antécédent par “Notion de” ou ajouter une mention en fin de ligne.
Il est possible de faire apparaître les facteurs de risque cardiovasculaire dans un paragraphe séparé. Dans ce cas, il est inutile de rappeler ces antécédents par la suite. En gériatrie, il est préférable d’éviter cette séparation des informations, car cela justifierait de préciser les facteurs de risques pour l’ensemble des pathologies liées à l’âge (chute, troubles neurocognitifs, etc.) ce qui alourdirait le CRH et en grèverait la lisibilité.
Les informations peuvent être présentées ligne par ligne ou séparées par une virgule ou point-virgule. Pour favoriser la lisibilité, le choix ligne par ligne est préférable.

Facteurs de risque cardiovasculaire : (optionnel)

Hérédité cardiovasculaire,
Tabagisme (actif ou sevré),
HTA,
Diabète,
Hypercholestérolémie,
Obésité ou surpoids (périmètre abdominal, IMC),
Sédentarité,
Consommation d’alcool (plus de trois verres par jour chez l’homme et deux chez la femme)

Médicaux :

Mettre dans l’ordre : Cardio, Pneumo, Gastro, Neuro, Métab, Néo, Ophtalmo, Psy, Géria, autres
Préciser systématiquement l’antériorité COVID-19 (infection, hospitalisation, réanimation)
Format: ATCD, date(s), médecin référent, établissement

Antécédents chirurgicaux :

Mettre dans l’ordre : os/articulations, dig, autres
Format: ATCD, date(s), médecin référent, établissement

Antécédents allergiques :

Éléments à préciser
L’agent responsable
Le type de l’allergie constatée parmi :
- Hypersensibilité immunologique suite à une exposition,
- Réaction adverse suite à une exposition,
- Allergie à un produit pharmaceutique,
- Allergie autre qu’un médicament ou aliment,
- Allergie alimentaire,
- Réaction adverse à un médicament,
- Réaction adverse environnementale,
- Réaction adverse à un aliment,
- Hypersensibilité non immunologique à médicament,
- Hypersensibilité non immunologique environnementale,
- Hypersensibilité non immunologique à aliment.
Le type de manifestation observée
La sévérité de la réaction parmi : Haute, Modérée, Basse.
Le statut de l’allergie : Actif, Inactif, Chronique, Intermittent, Récurrent, Résolu.

Assuétudes :

Tabac :
Alcool :
Benzodiazépine : (ECAB…)
Autre :

Statut vaccinal :

COVID-19 :
Grippe :
DTP :

HISTORIQUE MÉDICAL

Cette partie, permet de présenter la liste de toutes les hospitalisations, consultations, comptes-rendus d’imagerie, etc. pertinents. L’ensemble est trié par date de réalisation (commencer du plus ancien pour finir au plus récent). Les éléments seront résumés au plus strict nécessaire.

SÉJOUR, MOTIF D’HOSPITALISATION

Motif d’hospitalisation : Une ligne maximum (ex: Érysipèle du membre inférieur droit avec phlébite et doute sur embolie pulmonaire)

Provenance : (ex: Urgences, UHCD, entrée directe…)
Date d’entrée dans l’établissement : …
Dates de séjour : du … au … Durée : … jour(s).
Professionnel(s) référent(s) de la prise en charge du patient pendant l’hospitalisation :
- Médecin : Dr XXX
- Interne :
- Externe :

HISTOIRE DE LA MALADIE ET TRAITEMENT À L’ENTRÉE

Histoire de la maladie :

Détailler précisément l’enchaînement des problématiques, les modalités de recours à l’hospitalisation (par exemple “adressée à la demande de son médecin traitant”, “consulte de lui-même”, “adressé par les sapeurs pompiers (après ou sans avis médical préalable)”…
Cette étape constitue 90% du diagnostic et requiert donc une vigilance adaptée.

Traitements et historique des thérapeutiques :

Traitement de sortie de la dernière hospitalisation :
- xxx
- xxx

Traitement suivi à domicile :
- Reprendre les thérapeutiques
- Préciser si le traitement a été vérifié avec le médecin traitant

Connaissances du traitement :
- Connaît son traitement, les indications, les posologies, les recommandations…
- Une ordonnance est-elle disponible lors de la retranscription du traitement à domicile ? Dactylographiée ? Date ?

Traitement anticoagulant curatif à l’entrée :
- Aucun ou préciser Type de traitement, introduction ancienne/récente, objectif (INR cible…)

Modifications récentes du traitement :
- Préciser les modifications les plus récentes.

MODE DE VIE ET AUTONOMIE

Mode de vie :

Répondre Oui ou Non ; effacer les options inutiles

Vit : seul - avec son conjoint - chez un membre de la famille - entouré par sa famille - en famille d’accueil
Entourage familial :
Animal de compagnie : Oui/Non ; précisez :
Lieu de vie :
- Domicile : Appartement (avec/sans ascenseur, en RDC) - Maison (de plain pied, à étage aménagée / non aménagée plain pied) - Si étage, précisez les pièces de vie à l’étage :
- Institution : Foyer de vie - Résidence - EHPAD - Unité de soins de longue durée
- Présence de tapis : Oui/Non
Aides matérielles à disposition :
- Aide technique à la marche : déambulateur fixe - déambulateur à roulette - rolator trois roues - rolator quatre roues - aucune
- WC : Réhausseur : Oui/Non ; Barres d’appui : Oui/Non
- Salle de bain : Douche - Baignoire - Utilisée / Non utilisée ; Barres d’appui : Oui/Non ; Fauteuil de douche : Oui/Non ; Tapis anti-dérapant : Oui/Non
- Cuisine : Gaz - Électrique - Aucune
- Téléalarme ou équivalent : Oui/Non
Aides humaines en place :
- Ménage :
- Courses :
- Soins corporels :
- IDE :
- Kinésithérapeute :
- Autres professionnels :
Mesure de protection juridique en place : Sauvegarde de justice - Curatelle adaptée - Curatelle - Tutelle à la personne - Tutelle aux biens - Aucune (si besoin, précisez les personnes ressource)
Mini-Zarit de l’aidant :

Scores d’autonomie et de fragilité (dans le mois précédent l’hospitalisation) :

IADL (8 autonome, 0 dépendant) : XX
ADL : XX/6
Dernier score GIR connu : XX, le XX
CFS : XX
OMS : XX
Karnosky : XX

ÉVALUATION CLINIQUE

Note : Il est important de préciser autant les signes fonctionnels et physiques qu’ils soient positifs (présents) ou négatifs (absents).

Aux urgences :

Mettre le bilan clinique réalisé aux urgences.

Dans le service :

Date et examinateur : xxx, le xxx

Entretien libre initial : (rapporter les propos de la personne examinée au moment de la première rencontre)
Constantes : qSOFA : /3. Température : °C. Fréquence respiratoire : mvts/min. Tension artérielle : mmHg. Fréquence : bpm. Dextro : g/L. Saturation AA : %. Saturation O2 : %. EVA : /10. Poids : Kg. Taille : m. BMI : Kg/m2. Bladder : mL.
Etat général :
Evaluation sensorielle :
Examen cardiovasculaire : (ajouter CHA2DS2-VASc, HASBLED…)
Examen pneumologique : (ajouter test de la déglutition, FINE…)
Examen digestif :
Examen neurologique : (ajouter CAM, CODEX, MMS…)
Examen psychiatrique : risque suicidaire, contact, humeur, délire, hallucinations, GDS, Mini-GDS, CES-D-10…
Examen urologique : svad ? BU ? fosses lombaires…
Examen rhumatologique :
Examen dermatologique : escarre ? ulcères ? infection ? lésions ? (ajouter Braden, Norton, Waterloo…)
Evaluation fonctionnelle : risque de chute, marche et équilibre, GGT, Tinetti, chaussage…

EXAMENS PARACLINIQUES ET AVIS COMPLÉMENTAIRES INITIAUX

Cette partie présente l’ensemble des examens paracliniques connus à l’entrée dans le service et non l’ensemble des explorations réalisées durant le séjour. En quelque sorte, il est question d’établir une sorte de photographie des éléments présents au moment de l’entrée. Pour la biologie, il est possible d’ajouter les résultats du bilan biologique d’entrée (en précisant les dates des biologies prises en considération).
Préciser les résultats ou effacer les libellés non pertinents.
Dans la partie bactériologie, pour chaque résultat, préciser la date, le résultat et si nécessaire le laboratoire dans lequel a été réalisé l’examen (pour ceux réalisés à l’extérieur de l’établissement).

Biologie :

Date(s) des résultats présentés : XXX
Leucocytes : /mm3. PNN : /mm3. Éosinophiles : /mm3. Basophiles : /mm3. Lymphocytes : /mm3. Monocytes : /mm3.
Hb : g/dL. VGM : µm3. Plaquettes : /mm3. Réticulocytes : /mm3. Schizocytes : /mm3.
TP : %. INR : . Rapport TCA : .
Natrémie : mEq/L. Kaliémie : mEq/L. Chlorémie : mEq/L.
Glycémie : g/L. Urée : g/L. Créatinine : mg/L. CKEPI : mL/min. MDRD : mL/min.
Protéines : g/L. Albumine : g/L.
CPK : UI/L. Troponine Ic (H0) : µg/L. Troponine Ic (H3) : µg/L. BNP : ng/L.
Lipase : UI/L. Amylase : UI/L.
CRP : mg/L. PCT : ng/mL. Lactates veineux : mMol/L.
HbA1C : %.
TSHus : mUI/L. FT4 : ng/dL. FT3 : pg/mL.
Folates : nmol/L. B12 : pmol/L. Vitamine D : ng/mL.
Fer : . Ferritine : µg/L. CSS : %. Haptoglobine : . Coombs : .
Electrophorèse des protéines sériques :
Immuno-électrophorèse des protéines sériques :
Marqueurs : ….
GDS : Débit : L/min. pH : . PO² : mmHg. PCO² : mmHg. Bicarbonates : mMol/L. Saturation : %.

Bactério/viro/parasito/mycologie :

ECBU :
ECBC :
Coprocultures :
Hémocultures :
PCR : COVID, Grippe, VRS
Sérologies : COVID, Grippe, etc.
Sérodiagnostic urinaire légionellose :
Sérodiagnostic urinaire pneumocoque :

ECG :

Rythme et fréquence, Axe, QRS et blocs de branche, Conduction, Repolarisation, PR ms, QTc : ms.

Imagerie :

Scanners
Échographies, Dopplers
IRMs
Autres TEP scan…
Attention uniquement les examens disponibles au moment de l’entrée dans le service

Autres examens :

Avis complémentaires préalables à l’entrée dans le service :

Lister tous les avis de spécialité colligés avant l’entrée dans le service

SYNTHÈSE DU BILAN GÉRIATRIQUE INITIAL

Dans cette partie, il importe de lister les hypothèses diagnostiques (corrigées si besoin) qui ont guidé la prise en charge médicale. Chacun des diagnostics sera repris dans la partie : « évolution dans le service ».

Problématiques principales :

Pb majeur 1
Pb majeur 2

Problématiques gériatriques associées :

Pb associé 1
Pb associé 2

Risques gériatriques identifiés : (optionnel)

Risque 1
Risque 2

Durée de séjour envisagée : (optionnel)

XX Jours

Synthèse COVID19 : (si pertinent)

Date estimée des premiers symptômes de la COVID :
Signes d’appel COVID à domicile :
Signes d’appel COVID confirmés en hospitalisation :
PCR COVID : date, site, résultat
Sérologie COVID : date, résultat
Scanner thoracique : date, résultat
Conclusion médicale COVID :
- [ ] Antériorité sans infection récente.
- [ ] Convalescent.
- [ ] Cas confirmé.
- [ ] Cas probable.
- [ ] Cas suspect.
- [ ] Négatif.
- [ ] En attente.

PROJET THÉRAPEUTIQUE INDIVIDUALISÉ (optionnel)

Cette partie correspond au projet thérapeutique mis en place pour l’hospitalisation. Utile pour le « bilan d’entrée en hospitalisation », elle sera superflue pour le courrier de sortie.

Thérapeutiques médicamenteuses :

Examens paracliniques et avis spécialisés prescrits :

Soins infirmiers et de nursing :

Rééducation, kinésithérapie, ergothérapie, psychomotricité :

Psychologique, neuropsychologique :

Diététique et alimentaire :

Devenir envisagé :

Information/consentement :

Informations transmises à la personne soignée :
Consentement de la personne soignée au projet thérapeutique :
Consentement des proches au projet thérapeutique :

ÉVOLUTION DANS LE SERVICE

L’évolution dans le service est préférentiellement regroupée par problématiques. Une autre façon de transmettre les informations est de regrouper les explorations paracliniques en premier suivies des indications médicales et de leur interprétation.
Cette partie présente les problématiques principales hors syndromes gériatriques.
Il est utile de préciser dans un court paragraphe introductif l’appréciation globale de l’évolution (par exemple : L’évolution a été simple ou l’évolution a été compliquée par l’apparition d’une hémorragie digestive haute…).

✔ Votre problématique n°1

Problématique spécifique concernant le séjour (hors problématiques gériatriques ci-dessous détaillées)

✔ Votre problématique n°2

Problématique spécifique concernant le séjour (hors problématiques gériatriques ci-dessous détaillées)

PROBLÉMATIQUES GÉRIATRIQUES

Il est préférable de distinguer les problématiques principales (comme les pyélonéphrites, les prises en charge de fracture, d’AVC, etc.) des syndromes gériatriques. Cette partie se distingue de la précédente par sa spécificité gériatrique.

✔ Concernant la nutrition et l’hydratation :

Poids d’entrée : xx Kg. Poids de sortie : xx Kg. Taille estimée : xx cm. BMI courant : xx.
Un contrôle de l’albuminémie est recommandé dans :
Évaluation habituelle du service. Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.

✔ Concernant les chutes et le risque de chute :

Évaluation habituelle du service. (à titre d’exemple: Anticipation anxieuse de la chute, Nombre de chutes antérieures, GGT, TUG, SAM…). Sans mention de prise en charge spécifique, ce paragraphe perd de sa pertinence.