L’empathie en gériatrie, utilité et faisabilité ?

En explorant le concept d’empathie, sa définition, ses effets dans le soin, ses possibilités d’enseignement et de mise en œuvre, cet écrit se propose d’examiner l’utilité et la faisabilité d’une pratique empathique en gériatrie et sert deux principaux objectifs. Le premier est de proposer un bref état des lieux concernant l’empathie et en particulier sa mise en œuvre dans les soins grâce à sa déclinaison clinique. Le second est d’apporter de la perspective sur la complexité de la question par la présentation d’un aperçu des nimbes théoriques entourant sa définition, des zones de vigilance à sa mise en œuvre et des doutes raisonnables à son utilisation.

By exploring the concept of empathy, its definition, its effects in care, its possibilities for teaching and implementation, this paper aims to examine the usefulness and feasibility of an empathetic practice in geriatric care and serves two main purposes. The first is to offer a brief overview of empathy and in particular its implementa- tion in care thanks to its clinical application. The second is to bring perspective on the complexity of the issue by presenting an overview of the theoretical fuzziness surrounding its definition, what to watch for during its implementation and the reasonable doubts in its use.

• L’empathie est un concept au « carrefour » de plusieurs disciplines qui peine à trouver un consensus dans sa définition.
• Ses effets dans les soins appellent à renforcer les aptitudes empathiques des étudiants et des professionnels en activité.
• La communication empathique est une porte d’entrée vers une amélioration des aptitudes empathiques des soignants.
• Ce type de communication repose sur plusieurs compétences.
• Des zones de vigilances et des doutes raisonnables quant à l’utilisation d’une communication empathique sont à prendre en considération.

L’empathie est un concept récent, situé au carrefour de plusieurs disciplines, scientifiques ou non, qui peine à trouver une définition consensuelle. Malgré l’explosion des publications sur ce sujet ces deux dernières décennies, elle reste encore stigmatisée dans notre société. De plus, le sens commun, abondamment repris par les messages commerciaux, en écorche davantage la quintessence [1].

À la vue du foisonnement d’écrits (articles scientifiques, livres, sites internet, etc.), l’analyse de cette littérature se complexifie. Pourtant, il est fondamental que les soignants se l’approprient, sachent le définir, en connaissent les recoins, car les effets de l’empathie sur les soins sont nombreux et scientifiquement établis.

Le défi de taille pour les soignants consiste à intégrer l’empathie dans leur pratique quotidienne. À ce jour, pour nombre d’entre eux, leur parcours de formation n’apporte que très peu d’éléments à ce sujet. De plus, les premiers contacts avec la maladie et la mort sont peu propices à son apprentissage, en particulier à un âge où le manque d’expérience avec ces questions et le manque d’occasions d’y réfléchir appellent à un accompagnement spécifique.

Afin de soutenir la notion d’empathie auprès de l’ensemble des soignants, cet article se propose d’en explorer succinctement la définition en s’attachant à présenter la notion d’empathie clinique. Seront successivement abordés les effets bénéfiques attendus dans les soins suivis d’une proposition de mise en oeuvre par la communication empathique. Les zones de vigilance et les doutes raisonnables à son application seront examinés, pour conclure sur une proposition de mise en œuvre concrète par la communication empathique.

L’empathie évolue de notions philosophiques anciennes et s’enracine dans la pratique depuis les années 1950 environ suite aux travaux de Carl Rogers [2,3]. Le mot lui-même est un néologisme du XXe siècle construit à l’image du mot sympathie et qui se compose du préfixe grec ancien en et de pathos signifiant respectivement à l’intérieur et ce que l’on ressent, la souffrance, la maladie. Ainsi au niveau étymologique, l’empathie se traduit par « éprouver en soi la souffrance (d’autrui) ». Depuis, le concept a traversé différentes disciplines scientifiques pour devenir transdisciplinaire.

En psychologie et psychothérapie, Carl Rogers étudie et intègre la « compréhension empathique » comme l’une des attitudes nécessaires et suffisantes pour favoriser le développement de la personne. Elles sont les racines mêmes de l’accompagnement centré sur la personne et regroupent : la congruence du thérapeute, la considération positive inconditionnelle du client, la compréhension empathique ainsi que la présence du thérapeute que Rogers introduit tardivement. Rogers théorise et étudie l’empathie dans un paradigme phénoménologique (c’est-à-dire par l’analyse scientifique de l’expérience vécue). Il la définit initialement comme une attitude : « Être empathique, c’est percevoir le cadre de référence interne d’autrui aussi précisément que possible et avec les composants émotionnels et les significations qui lui appartiennent comme si l’on était cette personne, mais sans jamais perdre de vue la condition du “comme si” ». Avec « comme si », Rogers insiste sur l’idée d’une nécessaire distinction de soi et des autres. Cette capacité est fondamentale pour éviter aux thérapeutes de se dévoyer dans la subjectivité de leur client et de devenir entièrement eux en quelques sortes. Il évolue dans sa définition en 1975 en considérant l’empathie plus sous l’angle d’un processus plutôt que d’un état.

En neurosciences, les récents progrès de l’imagerie fonctionnelle et dynamique permettent d’établir les mécanismes cérébraux qui sous-tendent l’empathie. Les connaissances actuelles s’accordent sur le fait que l’empathie est issue d’interactions complexes entre différentes aires cérébrales plutôt que par une seule. Seule une partie de ces aires est sous le contrôle de la conscience, une grande partie siège dans les parties profondes et ancestrales du cerveau. Pour sûr, l’évolution des technologies améliorera la précision des connaissances et imprimera de nouvelles évolutions au concept d’empathie dans les années à venir. Trois composantes sous-tendent l’empathie : affective (ou émotionnelle), cognitive (ou raisonnée) et motivationnelle (se soucier de l’autre). L’union des trois établit la capacité de comprendre l’état psychique d’une personne, ou plus simplement de « se mettre à sa place » [4]. La composante affective s’établit dans le partage émotionnel entre individus dans leur qualité et leur intensité. Elle joue un rôle fondamental dans la communication non verbale et échappe, dans un premier temps, au contrôle de la conscience. Les risques de détresse et de contagion émotionnelle lui sont liés. La part motivationnelle se réfère à la motivation de se soucier de l’autre. Sans volition, point d’empathie [5]. L’aspect cognitif mobilise les plus hauts niveaux des fonctions cognitives, incluant l’imagination, pour se représenter de façon mentale et raisonnée de ce qu’une personne pense et ressent. Pour ainsi dire, l’empathie s’inscrit dans une prise de perspective et intègre le vécu, la subjectivité d’autrui.

La médecine et les soins se concentrent sur le côté relationnel de l’empathie [6], comme Rogers d’ailleurs. Dans ces domaines, même en l’absence de définition consensuelle, il est important de considérer les effets positifs de l’empathie dans le concept de la relation thérapeutique, et aussi de souligner que l’empathie clinique semble en être le point central [7]. L’imbroglio résultant de la collision des concepts de sympathie, de compassion, de «soins» et d’empathie est à l’origine d’un manque de définition consensuelle. Ce problème est accentué par le nombre croissant de publications médicales et paramédicales sur le sujet et qui passent quasiment d’une centaine à un millier par an entre 1990 et 2015. De plus, la diversité des grilles d’évaluation de l’empathie utilisée dans les études génèrent également leur part de confusion. En l’absence de consensus, il est difficile de comparer les résultats de différentes études et d’en préciser les conclusions.

En résumé, l’empathie est une capacité volontaire de ressentir et de se représenter l’état interne d’une personne tout en se distinguant de celle-ci.

Les bénéfices de l’empathie dans le soin sont solidement établis par plusieurs études médico-scientifiques et constituent la motivation à son enseignement [1,4].

Pour l’usager des soins, l’empathie : améliore sa satisfaction, son acceptation des soins, son adhésion aux traitements prescrits ; renforce positivement les résultats des médications entreprises (en particulier pour le diabète) ; diminue le ressenti de la douleur, de l’anxiété et de la dépression (de la personne soignée et du soignant). Dans le cadre d’une psychothérapie, elle en prédit le succès.

Pour les soignants, l’empathie : diminue le nombre de plaintes pour faute professionnelle, stimule la coopération, minimise les conflits au sein d’un groupe et enrichit les échanges. Il est ainsi plus facile pour le professionnel d’explorer le vécu, les représentations, les antécédents de la personne soignée. L’empathie constitue à la fois le risque et l’un des traitements de l’épuisement professionnel [8]. Elle majore les risques lorsqu’elle est insuffisamment comprise et régulée, elle les diminue avec son apprentissage et sa maîtrise.

Pour les deux, l’empathie stimule fortement la relation thérapeutique, la communication et fertilise un meilleur concept de soi (au sens d’une réduction de la déshumanisation et de la dépersonnalisation).

Pour les équipes, certaines publications établissent un lien entre une approche empathique du management et la qualité des soins prodigués ainsi que le bien-être des professionnels au travail [9].

In fine, l’empathie constitue une compétence majeure des professionnels de la santé tant ses apports sur la qualité des soins et sur les résultats des prises en charge sont scientifiquement documentés.

Il est nécessaire d’établir une passerelle entre l’empathie théorique et l’empathie clinique. La mise en œuvre des aptitudes empathiques des soignants s’intègre dans une communication empathique [10]. De plus, l’apprentissage d’une communication empathique renforce les aptitudes empathiques globales des soignants et constitue ainsi une porte d’entrée pour les soignants [11]. Enfin, il est acquis que la communication empathique est une compétence qui peut être enseignée et apprise [12,13].

Les livres de psychologie ont déjà jeté les bases d’un tel mode de communication [14]. Il semble toutefois préférable d’offrir aux soignants des pistes de réflexion, des axes de recherche, des outils flexibles et maniables qu’ils expérimenteront et adapteront en fonction du contexte, et aussi de leur personnalité, au lieu de leur enseigner une technique figée.

Sans entrer dans le détail, cinq compétences sont incontournables pour développer une communication empathique : la volonté d’établir une relation interpersonnelle, la suspension du jugement, l’écoute, le non verbal et l’intelligence émotionnelle. La volonté d’établir une relation interpersonnelle est le reflet de la composante motivationnelle de l’empathie. Elle souligne l’engagement qu’accepte le soignant en établissant une relation interpersonnelle symétrique dans laquelle il n’aura d’autre choix que celui de s’impliquer personnellement autant que professionnellement. Elle se reflète aussi dans sa congruence [15]. La suspension du jugement est le second composant primordial [16]. Ici, le professionnel s’abstient d’émettre ou même de penser en termes de catégorisation, d’étiquetage, de moralisation (de bien ou de mal), voire à l’extrême de diagnostic. En effet, la communication empathique est un outil qui peut aider à porter un diagnostic (en récupérant des informations fiables lors de l’entretien par exemple) que si elle ignore tout diagnostic (c’est-à-dire tout jugement explicite). C’est là son paradoxe. Cette attitude d’abstention au jugement constitue pour les soignants un réel défi, vu que la majeure partie de leur exercice consiste justement à établir des jugements concernant les personnes soignées sur : leurs comportements, leurs niveaux d’autonomie et de dépendance, leur état de santé, leurs compliance et observance des prescriptions, etc. La troisième composante intéresse la capacité d’écoute. Elle représente sûrement l’une des compétences constitutives des plus difficiles à développer [17]. Elle peut s’expérimenter au quotidien et se définit en plusieurs niveaux entre le plus faible, l’absence d’écoute et le plus élevé, l’écoute active [18]. Le quatrième composant, la communication non verbale, qui représente plus de 90% de la communication humaine, demande à être comprise, maîtrisée et mise en œuvre toute autant que la communication verbale [19,20]. Elle comprend le regard, le ton de voix et la prosodie, les mimiques du visage, la gestuelle, la posture du corps, le toucher ainsi que la distance physique entre les corps [21]. En dernier lieu, la communication empathique s’établit essentiellement grâce aux émotions, grâce à la part affective de l’empathie. Nommer les émotions est une étape cruciale. Rogers s’était d’ailleurs heurté à des résumés improductifs de sa théorie disant qu’il suffisait de « refléter les émotions ». Cette part affective, souvent écartée par le monde médical, constitue une zone de fragilité pour les professionnels. Car, tout manque de justesse dans le contrôle empathique (affectif) conduira à un épuisement émotionnel. Elle constitue la première zone de vigilance.

Dans une société où l’expression des émotions est fortement réprimée, la peur de la vulnérabilité qu’engendre la connexion aux émotions est centrale. Les partisans d’une empathie cognitive prônent la répression pure et simple de sa part affective pour libérer le raisonnement du praticien de toute source d’erreur [22]. Alors même que le partage émotionnel est la source inaltérable de toute communication humaine, en particulier non verbale. Pour sûr, si le soignant s’embourbe dans la frayeur ressentie par une personne soignée alors qu’il s’apprête à faire un geste technique ou annoncer un diagnostic sévère, comment pourrait-il le réaliser ? Il est ici question de contrôle empathique à l’image de la maîtrise de soi dont les professionnels font preuve. Dans le soin gériatrique, s’ils développent leur compréhension des mécanismes de l’empathie, leur « expérience empathique », leur intelligence émotionnelle [23], ils s’assureront d’une maîtrise empathique suffisante pour « garder la tête froide » [24].

Les subtilités sont nombreuses en communication empathique et l’expérimentation permet de les appréhender avec justesse [25]. Pour entendre une opportunité empathique et savoir y répondre, une formation et un entraînement sont indispensables. Par ailleurs, un travail sur soi, son vécu, ses représentations, ses attentes, ses désirs et ses motivations à soigner accompagne cette nécessaire formation. Les études établissent qu’un professionnel ayant suivi une psychothérapie présente des scores plus élevés aux tests de mesure d’empathie. Cela dit, est-il acceptable, voire même opportun, de demander aux soignants de suivre une psychothérapie ? Les soignants sont-ils d’ailleurs appelés à devenir psychothérapeute ?
L’application d’une seule technique, sans investissement de soi, a été comparée à la « vallée de l’étrange » en robotique qui postule que plus un modèle humanoïde est ressemblant, plus ses défauts apparaissent repoussants jusqu’à un certain stade où ce sentiment de dégoût disparaît [26]. Un parallèle est fait entre le manque d’authenticité des professionnels de santé et leur communication empathique [5].
La promptitude à établir des jugements et l’envahissement de la pensée par des préjugés biaisent l’espace cognitif durant un échange ou une simple rencontre. Ces biais altèrent les capacités d’écoute puisque, convaincu de connaître à l’avance, les professionnels sont moins enclins à explorer la subjectivité d’autrui.
La surcharge d’activité et le temps favorisent ces raccourcis. Le système de santé, en certains lieux sursaturés, est peu propice à la rencontre, à la création d’une relation thérapeutique stable. Pourtant, même dans un service d’urgence médicale les bénéfices de l’empathie sont documentés [27].
Le curriculum caché implique les apprentissages réalisés lors de stages auprès de mentors, tuteurs et autres professionnels établis en qualité de modèle. Il peut se révéler positif ou peser sur les compétences à acquérir [28]. Comment l’empathie est-elle perçue par les professionnels établis ? Comment transmettront-ils les aptitudes empathiques ? De quels outils pourraient-ils bénéficier pour renforcer à la fois leurs propres aptitudes empathiques et pour en faciliter l’enseignement ? Où se situent les freins et les facilités ?
Enfin, il est pertinent de s’interroger sur l’engagement institutionnel. Quelques référentiels de bonne pratique et études pointent l’empathie comme une compétence utile et nécessaire au management à la bientraitance. Il est fondamental d’approfondir les connaissances en ces domaines.

Nombre de ces zones découlent d’un défaut de formation et de contrôle empathique. Celui-ci est coûteux pour les professionnels. Leur environnement hautement stressant et chargé d’émotions négatives les expose alors à la fatigue émotionnelle ainsi qu’à l’épuisement psychoaffectif. Cette situation entrave la prestation de soins médicaux de qualité et majore le risque d’erreurs autant que les conflits au sein des équipes. Plusieurs types de formations spécifiques améliorent les aptitudes empathiques. Plusieurs méthodes sont testées par des études dont l’apprentissage par l’expérimentation à l’aide par exemple de simulations immersives et expérientielles centrées sur des groupes de patients vulnérables et offrant des possibilités de réflexion guidée, l’apprentissage de la communication empathique ou non violente [14,11], l’art, la médecine narrative, etc. Enfin, pour rappel, le fait d’avoir suivi une psychothérapie personnelle augmente la maîtrise empathique.

L’un des plus grands défis pour les soignants consiste à trouver le juste équilibre entre les attitudes empathiques et le détachement par lequel ils régulent de manière efficace leurs réponses affectives et libèrent davantage leur préoccupation empathique pour les autres.

Pour les personnes souffrant de délire, la réalité est changeante et leurs émotions peuvent être non congruentes à l’expérience vécue, observée de l’extérieur par un professionnel de la santé. Les troubles neurocognitifs surajoutés embrouillent d’autant plus cette réalité mouvante. Il est incertain qu’une communication empathique reflétant l’état émotionnel de la personne expérimentant ces troubles puisse lui être constamment bénéfique [29].

Les perturbations qu’engendrent les troubles neurocognitifs, surtout à un stade évolué, sur les capacités émotionnelles telles que la gestion, la compréhension et l’expression de celles-ci constituent un barrage à l’empathie. Malgré cela, la méthode de la Validation développée par Naomi Fiel est basée sur l’empathie et s’adresse à ces personnes [30].

Pour finir, bien que l’histoire de l’humanité se perpétue dans un monde où la violence décline [31], l’engagement empathique des sociétés et des civilisations pourrait être incontournable pour la survie de l’espèce elle-même [32,33].

Cet écrit sert deux objectifs. Le premier est de proposer un bref état des lieux concernant l’empathie et en particulier sa mise en œuvre dans les soins grâce à sa déclinaison clinique. Le second est d’apporter de la perspective sur la complexité de la question par la présentation d’un (très court) aperçu des nimbes théoriques entourant sa définition, des zones de vigilance à sa mise en œuvre et des doutes raisonnables à son utilisation. La conviction que soutient cet écrit s’appuie sur les données de la science médicale et place l’empathie au cœur de la relation thérapeutique, au cœur même de l’art médical humaniste [34]. Elle rappelle que l’empathie s’établit comme une valeur fondamentale et humaniste de la médecine et dépasse toute posture. Elle encourage un renforcement des enseignements portant sur ces sujets d’envergure. Et finalement, elle invite à expérimenter et étudier au quotidien la communication empathique sans en éluder ni la profondeur psychologique, ni philosophique [35].

Références