| Questions | Réponses | Cotations |
|---|---|---|
| Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? | Anorexie sévère | ☐ 0 |
| Anorexie modérée | ☐ 1 | |
| Pas d’anorexie | ☐ 2 | |
| Perte de poids dans les 3 derniers mois | >3 Kg | ☐ 0 |
| Ne sait pas | ☐ 1 | |
| Entre 1 et 3 Kg | ☐ 2 | |
| Pas de perte de poids | ☐ 3 | |
| Motricité | Lit – Fauteuil | ☐ 0 |
| Autonome à l’intérieur | ☐ 1 | |
| Sort du domicile | ☐ 2 | |
| Troubles neuro-psychiatriques | Démence ou dépression sévère | ☐ 0 |
| Démence ou dépression modérée | ☐ 1 | |
| Pas de trouble psychiatrique | ☐ 2 | |
| Indice de Masse Corporelle | < 19 | ☐ 0 |
| 19 – 21 | ☐ 1 | |
| 21 – 23 | ☐ 2 | |
| > 23 | ☐ 3 | |
| Plus de 3 médicaments | Oui | ☐ 0 |
| Non | ☐ 1 | |
| Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? | Moins bonne | ☐ 0 |
| Ne sais pas | ☐ 0,5 | |
| Aussi bonne | ☐ 1 | |
| Meilleure | ☐ 2 | |
| Age | > 85 ans | ☐ 0 |
| 80 – 85 ans | ☐ 1 | |
| < 80 ans | ☐ 2 | |
| Score total | ____ /17 | |