| Dimension | OUI=1 | NON=0 |
| Troubles cognitifs Diagnostic connu de troubles neurocognitifs, syndrome confusionnel, ou perte de mémoire des faits récents ± troubles de l’orientation temporospatiale relevée par les soignants de l’unité | ☐ Oui (1) | ☐ Non (0) |
| Troubles de la marche, difficultés de transfert ou chutes | ☐ Oui (1) | ☐ Non (0) |
| Polymédication 5 médicaments ou plus | ☐ Oui (1) | ☐ Non (0) |
| Antécédents d’hospitalisation (3mois) ou d’admission aux urgences (1 mois) | ☐ Oui (1) | ☐ Non (0) |
| Évaluation fonctionnelle réalisée par une infirmière Perte d’autonomie présente si diminution d’au moins 2 points dans l’échelle de l’ADL entre l’évaluation et les 15 derniers jours précédant l’hospitalisation | ☐ Oui (1) | ☐ Non (0) |
| Total / 5 points | ___ / 5 | |