Questionnaire d’auto-évaluation de la mémoire

Le questionnaire d’auto-évaluation de la mémoire (QAM) 1)2) se subdivise en deux rubriques. Pour chaque rubrique, lisez attentivement toutes les questions avant de répondre à chacune d'elles. Cochez si l'oubli envisagé par la question vous arrive: Jamais, Très rarement, Parfois, Souvent, Très souvent ou Toujours.
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Questionnaire d’auto-évaluation de la mémoire

Version Abrégée

Le questionnaire se subdivise en deux rubriques. Pour chaque rubrique, lisez attentivement toutes les questions avant de répondre à chacune d’elles. Cochez si l’oubli envisagé par la question vous arrive => Jamais, Très rarement, Parfois, Souvent, Très souvent ou Toujours. Nous vous demandons de bien répondre à toutes les questions sans en omettre. Remplissez ce questionnaire dans l’ordre proposé et ne revenez jamais en arrière.

Question : 1 / 13
Pensez-vous avoir des problèmes de mémoire dans la vie quotidienne ?
  • Jamais
  • Très rarement
  • Parfois
  • Souvent
  • Très souvent
  • Toujours
    •  

    Le questionnaire

    Questionnaire d'auto-évaluation de la mémoire - Version Abrégée
    Le questionnaire se subdivise en deux rubriques. Pour chaque rubrique, lisez attentivement toutes les questions avant de répondre à chacune d’elles. Cochez si l’oubli envisagé par la question vous arrive : Jamais, Très rarement, Parfois, Souvent, Très souvent ou Toujours. Nous vous demandons de bien répondre à toutes les questions sans en omettre. Remplissez ce questionnaire dans l’ordre proposé et ne revenez jamais en arrière.
    Précisez votre nom, votre âge, la date de passation:
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    Questions Options
    Pensez-vous avoir des problèmes de mémoire dans la vie quotidienne ? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    1-OUBLIS CONCERNANT LES CONVERSATIONS
    Avez-vous des difficultés à suivre le fil d'une conversation qui se déroule avec une seule personne parce que vous oubliez ce qui vient d'être dit? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Avez-vous des difficultés à suivre le fil d'une conversation qui se déroule avec plusieurs personnes parce que vous oubliez ce qui vient d'être dit? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Au cours d'une conversation, répétez-vous plusieurs fois la même chose parce que vous avez oublié que vous veniez de le dire? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Vous arrive-t-il de raconter plusieurs fois la même chose parce que vous aviez oublié que vous l'aviez déjà dit quelques heures ou quelques jours auparavant? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Oubliez-vous le contenu d'une conversation qui s'est déroulée quelques jours auparavant? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Oubliez-vous le contenu d'une conversation qui vient d'avoir lieu? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    2- OUBLIS CONCERNANT LES FILMS, LES LIVRE
    Avez-vous des difficultés à lire parce que vous oubliez au fur et à mesure ce que vous venez de lire, ce qui vous oblige à relire? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Avez-vous des difficultés à vous souvenir de ce que vous avez lu il y a quelques jours? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Avez-vous des difficultés à suivre le déroulement d'un film, d'une émission, parce que vous oubliez ce qui vient de se passer? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)
    Avez-vous des difficultés à vous rappeler l'histoire d'un film vu il y a quelques jours? Jamais (1)
    Très rarement (2)
    Parfois (3)
    Souvent (4)
    Très souvent (5)
    Toujours (6)

    Interprétation

    • Plus le score est élevé plus la plainte cognitive est importante. Au-delà d’un score de 6, il est préférable de consulter un gériatre ou d’en parler avec votre médecin traitant.

    Références

    1) Van der Linden, M., Wijns, C., Von Frenkell, R., Coyette, F., & Seron, X. (1989). Un questionnaire d'auto-évaluation de la mémoire (QAM). Bruxelles: Editest.
    2) Clément F, Belleville S, Gauthier S. Cognitive complaint in mild cognitive impairment and Alzheimer's disease. J Int Neuropsychol Soc. 2008 Mar;14(2):222-32. doi: 10.1017/S1355617708080260.
    [PMID: 18282320] [DOI: 10.1017/S1355617708080260] [ScienceDirect]

    Autres évaluations

    Bibliographie

    Biblio
    Bibliographie utile pour l’évaluation gériatrique standardisée

    Pour les aidants

     ZARIT
    Le fardeau des aidants, de la difficulté d’accompagner un proche âgé en perte d’autonomie.

    Biométrie et autonomie

    IMC
    Évaluation de l’indice de masse corporelle ou IMC.

     IADL
    Évaluation de l’autonomie aux activités instrumentales de la vie quotidienne par l’IADL de Lawton.

     ADL
    Évaluation de l’autonomie aux activités de la vie quotidienne par l’ADL de Katz.

    Fragilité et comorbidités

    OMS
    ECOG
    Évaluation de l’indice de performance de l’OMS ou ECOG-PS.

     Karnofsky
    Évaluation de l’état de santé (ou indice de performance) avec l’index de Karnofsky.

     TRST
    Repérage des patients âgés de 75 ans et plus, nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie grâce au Triage risk screening tool (TRST).

     NHP
    Indicateur de santé perceptuelle de Nottingham pour l’auto-évaluation de l’état de santé.

     HHEI-S
    Évaluation des troubles auditifs par l’auto-questionnaire HHEI-S.

     OHAT
    Évaluation de la santé bucco-dentaire par l’Oral Health Assessment Tool (OHAT).

     FRAIL
    Dépistage rapide de la fragilité par le questionnaire FRAIL.

    CFS
    Évaluation de la fragilité des personnes âgées dans le cadre des soins intensifs par le Clinical Frailty Scale - CFS.

     ISAR
    Identifier la fragilité avec le score ISAR - Identification of Seniors at Risk.

     G8
    Évaluation de la nécessité de bilan gériatrique pour les personnes atteintes de cancer avec le G8.

     Charlson
    Quantifier les comorbidités avec l’indice de Charlson.

    Escarres et troubles cutanés

     Braden
    Évaluation du risque d’escarre avec le score de Braden.

     Norton
    Évaluation du risque d’escarre avec le score de Norton.

    Douleur

    EVA / EVS
    Évaluation de la douleur par les échelles visuelle analogique (EVA) et verbale simplifiée (EVS).

     ECPA
    Évaluation de la douleur par l’échelle comportementale de la douleur chez la personne âgée (ECPA).

     Algoplus
    Évaluation de la douleur aiguë chez la personne âgée par l’échelle Algoplus.

     DN4
    Évaluation des douleurs neuropathiques avec le DN4.

    Soins palliatifs

     PALLIA-10
    Identification des personnes justifiant d’un avis de soins palliatifs avec le score PALLIA-10.

     PALLIA-10 GERONTO
    Identification des personnes justifiant d’un avis de soins palliatifs avec le score PALLIA-10 GERONTO spécifique aux personnes âgées.

    Rudkin
    Évaluation de la sédation par l’échelle de Rudkin.

    Richmond
    Évaluation de la sédation par l’échelle de vigilance-agitation de Richmond.

    Sebag-Lanoë
    Grille de questionnement éthique du Dr Sebag-Lanoë dans les soins palliatifs.

    SEDAPALL
    Échelle d’intentionnalité des pratiques sédatives SEDAPALL.

    PPS v2
    Échelle de performance pour les personnes en soins palliatifs (PPS v2).

    Assistant PCA
    Assistant pour la préparation de PCA : morphine, oxycodone, fentanyl.

    Psychogériatrie

     QAM
    Questionnaire d’auto-évaluation de la mémoire

     GDS
    Mini-GDS
    Détecter rapidement la dépression chez les personnes âgées de plus de 75 ans, le Geriatric Depression Scale.

     Cornell
    CSDD
    Dépister rapidement la dépression chez les personnes âgées de plus de 75 ans atteintes de troubles neurocognitifs avec l’échelle de dépression de Cornell.

     HADS
    L’échelle HAD : Hospital Anxiety and Depression scale.

     HDRS
    L’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton.

    CAM
    Évaluation de la confusion chez la personne âgée : Confusion Assess Management.

    Nu-DESC
    Le test Nu-DESC pour le dépistage et le suivi du syndrome confusionnel.

    Mini-Cog
    Détection rapide des troubles neurocognitifs avec le Mini-Cog(c).

    MMS
    Détection des troubles neurocognitifs avec le Mini-Mental Tests ou MMS.

     5Mots
    Le test des 5 mots de Dubois pour l’évaluation de la mémoire épisodique verbale.

     Horloge
    Le test de l’horloge (Clock-Drawing Test).

    BREF
    Évaluation cognitive rapide avec la Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF)

    BEHAVE-AD
    Évaluation des troubles psychotiques chez les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer grâce à l’outil BEHAVE-AD.

    EDF
    Évaluation de la dysfonction comportementale du lobe frontotemporal pour aider au diagnostic des démences frontotemporales.

    Critères MCLD
    Critères révisés pour le diagnostic clinique d’une démence probable et possible à Corps de Lewy (MCLD), 2017.

    RUD
    Évaluation du risque suicidaire par l’échelle RUD.

    BSS
    Évaluation de l’intentionnalité suicidaire avec le Beck Scale for Suicide Ideation (BSS).

     GSIS
    Évaluation du risque suicidaire avec l’échelle d’idéation suicidaire gériatrique (GSIS).

    GAI
    Évaluation de l’anxiété avec la Geriatric Anxiety Inventory (GAI).

    NPI
    Évaluation par l’inventaire neuropsychiatrique (NPI).

    CMAI
    Inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield, le CMAI.

    Chutes

     TUG
    Le TUG, Timed Up and Go test pour évaluer le risque de chute.

     Tinetti
    Le test de Tinetti pour l’évaluation du risque de chute.

     Short FES-I
    Le FES-I (Falls Efficacy Scale-International) pour évaluer la peur de chuter.

    Nutrition

    IMC
    Évaluation de l’indice de masse corporelle ou IMC.

     SARC-F
    Dépistage de la sarcopénie grâce au questionnaire SARC-F.

    Thérapeutiques

    Beers 2023
    Les critères de Beers de l’American Geriatrics Society pour le repérage des médicaments potentiellement inappropriées chez les personnes âgées.

     ECAB
    Évaluation l’attachement aux benzodiazépines avec l’échelle ECAB.

    AChRS
    Évaluation du risque d’effets indésirables anticholinergiques des traitements chez les personnes âgées avec l’Anticholinergic Risk Scale (AChRS).

    Restez en contact