Consignes :
Les questions ci-dessous concernent certaines idées que vous pouvez avoir sur les médicaments tranquillisants et/ou somnifères que vous prenez.
Si une proposition correspond à ce que vous pensez, cochez la case « vrai » ; cochez la case « faux » dans le cas contraire.
Il est indispensable de répondre à toutes les propositions avec une seule réponse « vrai » ou « faux », même si vous n’êtes pas très sûr(e) de votre réponse.
Nom du médicament concerné :
| 1. Où que j’aille, j’ai besoin d’avoir ce médicament avec moi | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 2. Ce médicament est pour moi comme une drogue | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 3. Je pense souvent que je ne pourrai jamais arrêter ce médicament | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 4. J’évite de dire à mes proches que je prends ce médicament | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 5. J’ai l’impression de prendre beaucoup trop de ce médicament | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 6. J’ai parfois peur à l’idée de manquer de ce médicament | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 7. Lorsque j’arrête ce médicament, je me sens très malade | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 8. Je prends ce médicament parce que je ne peux plus m’en passer. | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 9. Je prends ce médicament parce que je vais mal quand j’arrête. | ☐ Vrai | ☐ Faux |
| 10. Je ne prends ce médicament que lorsque j’en ressens le besoin. | ☐ Vrai | ☐ Faux |